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受　講　申　込　書

受講講座名称		介護職員初任者研修　茨城県指定講座(厚生労働省認定資格) 介護職員基礎研修（実務経験者対象）茨城県指定講座(厚生労働省認定資格) 介護福祉士受験対策講座（筆記） 介護福祉士受験対策講座（実技） ケアマネージャー受験対策講座 スタンピングネイルアート（内容・日程はホームページでご確認ください。）
お持ちの資格		ホームヘルパー２級
		ホームヘルパー１級
		看護師
		その他
お申込み講座開講日		2013年   月   日   曜日 開講の講座を申し込みます。
教室名		あおば教室 古河教室 その他
通信欄 (お問合せ内容等はコチラへ)
お名前		性   名
フリガナ		性   名
生年月日		年 月 日
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電話番号		電話番号 　　　　 ※連絡可能な番号を入力してください。
ご住所		〒

※注意事項（必ずお読みください）
本申込書をメールされても受講料の確認がされない時点では、仮申し込みとなり、定員に達した場合には準備の都合上お断りすることもあります。なお、お申し込み後に何らかの都合でキャンセルする場合には、必ずご連絡ください。開講まじかにキャンセルをされますと、違約金が発生する場合がございます。

※個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
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